En un septiembre de 2012 que ahora nos parece lejano, quien primero que nos recibió al entrar en la Universidad de Castilla-La Mancha como estudiantes de primero de Grado en Fisioterapia fue una oferta de trabajo en Francia pinchada en el tablón de anuncios.

Bien, pues a las puertas de dejar las aulas estamos. Justo a falta de un año para salir de la Universidad hay que intentar encontrar los 'brotes verdes' en informes de compañías estadounidenses 1. O lo que es lo mismo: con lupa y mucha (pero que mucha) esperanza.

¿Hemos pagado la fisioterapia francesa de calidad con impuestos españoles?

Vamos a salir de la Universidad sin una perspectiva clara de encontrar trabajo.
Y ahí sigue, el cartel que ofrece plazas de fisioterapeuta en un hospital francés... y más de la mitad de ofertas que llegan de la bolsa de empleo de eFisioterapia.net son en el país vecino.
Parece que es tiempo de preparar la maleta, sin fecha de vuelta.

¿Es de verdad Francia un lugar de oportunidades para los fisioterapeutas?

Espero que la lectura de esta entrada y sobre todo de las reflexiones de Guiomar Carbonell, que nos cuenta su experiencia y su opinión personal, ponga algo de luz a la "fuga de cerebros fisioterapéutica" y sus palabras os abran los ojos como mínimo tanto como me lo han hecho a mí.

Os animo a seguirla en su cuenta de Twitter, @guiomarix y visitar su magnífico blog de Lifestyle, Guiomarix.



Uno cree que va a hacer un viaje, pero enseguida es el viaje el que lo hace a él. - Nicolás Bouvier

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Una primera diferencia entre España y Francia parte ya desde el propio Sistema de Salud y la manera de organizar los recursos y la atención sanitaria. 

En Europa existen básicamente dos modelos:

1. Modelo Bismarck (aplicado en Francia, Países Bajos, Bélgica, Alemania...)
2. Modelo Beveridge (España, Italia y Portugal entre otros).

Entre las diferencias que más afectan a la Fisioterapia encontramos principalmente la diferente financiación de ambos Sistemas. Mientras que en Francia los trabajadores están obligados a suscribir un seguro social obligatorio al que deben destinar una parte proporcional del salario, en España el SNS se financia vía impuestos.

Además, dado que en nuestro país un fisioterapeuta no puede concertarse con el Sistema Nacional de Salud, las otras salidas que quedan fuera del funcionariado (trabajar directamente para el Sistema Nacional de Salud) son la clínica privada o ejercer en Mutuas.
En Francia sin embargo sí existe la posibilidad de concertarse individualmente con el Sistema público galo. Es decir, el paciente será quien elija al profesional y el sistema pagará una parte al fisioterapeuta.

Este esquema de la asignatura Fisioterapia Comunitaria de 3.º Grado en Fisioterapia de la UCLM resume las principales diferencias:

SISTEMAS SANITARIOS	FINANCIACIÓN	PROVEEDORES	GESTIÓN
Seguro social obligatorio (Modelo Bismarck)	Porcentaje del salario	Privados o de la compañía	Políticos y gestores
Servicio Nacional de Salud (Modelo Beveridge)	Impuestos	Empleados del sistema	Políticos y gestores

Pero no va a ser esto lo único distinto que encontremos.

Según datos de la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) recogidos de la magnífica entrada Fisioterapia española versus francesa. ¿Por qué cobran más? de Manel Domingo, en 2006 en el país galo la ratio fisioterapeuta-paciente era 1/1.313 habitantes (la española se situaba en 1/1.931 hab.) sobre un total de 45.000 fisioterapeutas en Francia por 22.000 en España.
Pero actualmente, el número de graduados en nuestro país crece a un ritmo mucho más rápido que en Francia, algo a lo que ni la demanda ni el Sistema Nacional de Salud (como hemos visto antes) pueden asumir.

A ello debemos sumar el nivel de vida. El Salario Mínimo Interprofesional en 2012 según datos extraídos del Eurostat fue en Francia de 1.425,67 € por los 748, 30 € de España.

Proporción d Fisios franceses asalariados y en ejercicio libre d la profesión.En Francia predomina el Ejercicio Libre pic.twitter.com/GmtpECLmEO

— Manel Domingo (@fisiose) septiembre 1, 2015

En cuanto a datos poco más hay que decir. Según Arzhela Le Maitre, directora de la Agencia Seleuropa en el vídeo "Fuga de cerebros: Los fisioterapeutas" que os enlazo a continuación 2, los salarios rondarían los 1.500€ con alojamiento incluido, aunque conviene no olvidar que el nivel de vida en Francia es superior al de España.

Hasta aquí la clase teórica. Lo que aparece en Internet y lo que podemos encontrar rebuscando un poco en la teoría de los Sistemas Sanitarios. ¿Pero qué diferencias encontramos realmente entre la Kinésithérapie francesa y la Fisioterapia española?

Es un placer enorme poder contar en este blog la experiencia de Guiomar Carbonell. Agradecerla infinitamente su cercanía y disponibilidad para despejar las dudas de todos los estudiantes que creímos y vimos alguna vez en en Francia la Tierra Prometida.

Os dejo con ella. A aprender.

Dejo España llena de trabajos zombis para currar en Francia de fisioterapeuta cc @carcasor pic.twitter.com/5RIibCEpRh

— David Aso #002 (@FisioAso) marzo 11, 2013

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Á.H. ¿Es Francia "la Tierra Prometida" de los fisioterapeutas?

G.C. jejeje. Yo no hablaría de Tierra Prometida, pero sí que es verdad que al estar incluido dentro del Sistema de Seguridad Social (SS) hay más educación en salud, la gente conoce la Fisioterapia, hay menos intrusismo (aunque sigue habiendo) y permite el acceso a la Fisioterapia "ambulatoria" a toda la población por lo que hay mucha más demanda de fisios y por lo tanto más trabajo.

¿Cómo son los inicios para un recién llegado? ¿Inicialmente existen muchas complicaciones?

No más complicaciones de las que tendría un fisio francés al llegar a España. Ahora hay que pedir la equivalencia del título a nivel regional (y ellos evalúan su necesidad de fisioterapeutas, por lo que la convalidación es mas o menos rápida dependiendo de la zona) y un buen nivel de francés.

La burocracia aquí es bastante complicada y si no hablas un poco de francés o conoces a alguien que te ayude, el proceso para tener todo en regla puede ser un poco largo.

Y complicaciones en cuanto a fisio no. Como asalariado firmas un contrato y vas a trabajar (el centro puede pedir tu inscripción en la ARS y Colegio Oficial, o puedes ser tú). Como liberal un pelín más ya que aparte de los pasos anteriores tienes que ir a la URSSAF (caja de SS) y enviar unos documentos a la CARPIMKO (caja de jubilación) ambas obligatorias; abrir cuenta profesional en el banco (no es obligatorio pero sí aconsejable, y si no es profesional, por lo menos una personal diferente a la cuenta corriente). También buscar un contable o aga (sobretodo al principio para que te hagan o verifiquen la contabilidad que tú haces) y mirar una prevoyance/plan de jubilacion/seguro de la vida corriente/complementaria de salud... dependiendo de tu plan de futuro y tus necesidades.

Una vez establecido, ¿cuáles son las condiciones y las principales diferencias que se encuentra un fisioterapeuta ejerciendo en Francia con respecto a uno que lo hace en España?

En España solo trabaje como fisioterapeuta en una residencia de ancianos, así que no puedo hablar mucho ya que el funcionamiento en clínica/hospital/mutua lo desconozco (por lo menos de primera mano).

Aquí en clinica por ejemplo el paciente viene con un diagnóstico medico y una prescripción para sesiones de fisioterapia (nosotros hacemos diagnostico fisioterápico aunque nadie lo tiene en cuenta), anamnesis y con eso y las pruebas medicas en teoría elegimos el tratamiento, aunque aún haya muchos médicos que te "digan" lo que tiene que hacer.

Al formar parte de los cuidados de la SS, esta paga entre un 60-80% dependiendo de la región, y el resto la mutua o el paciente si no tiene mutua o esta no cubre la fisioterapia. El acto medio cuesta 16.13€, es aconsejable (así esta escrito en ameli) un tratamiento de unos 30 minutos en individual aunque hay fisioterapeutas que hacen un dépassement d'honoraires por técnicas mas especificas, material más costoso o simplemente para poder pagar el alquiler o redondear el final del mes como pasa en París.

En ciertas áreas las competencias no son las mismas, por ejemplo aquí está prohibida cualquier forma de Fisioterapia invasiva, así que nada de punción seca por nuestra parte.

¿Por qué ha habido tanta demanda de fisioterapeutas españoles durante muchos años en Francia? 

En Francia hay muchas menos escuelas de Fisioterapia que en España, y ademas hay un numerus clausus, lo que hace que la cantidad de fisioterapeutas que salen al año este muy controlada. Pero no todos ellos eligen trabajar en Francia (muchos van a Suiza) y los que se quedan eligen trabajos mejor remunerados y con mejores condiciones.

Por eso necesitaban fisios españoles, portugueses, rumanos... para trabajar, por ejemplo, en las termas.

En este momento la cantidad de fisioterapeutas es bastante grande (sobretodo en grandes ciudades) por eso están empezado a limitar la entrada de extranjeros. Pero como existe la libre circulación de trabajadores una forma de limitar (sin que incumpla las leyes europeas) es poniendo pegas a los dossiers para obtener la equivalencia del diploma.

Ellos lo que están haciendo es proteger a sus estudiantes y futuros trabajadores, cosa que España debería haber hecho hace muchos años limitando el número de diplomados al año.

¿Sigue existiendo esa tendencia?

Sí, sigue habiendo muchos fisioterapeutas no solo de España sino de Portugal, Alemania, Rumania... que piden la equivalencia.

¿Qué opinas de la "fuga de cerebros" de fisioterapeutas españoles?

Que es una pena y que a efectos prácticos los estudios de Fisioterapia le cuestan mucho dinero al Estado para que luego nos vayamos a trabajar a otro país y no coticemos nada en España.

Pero bueno, creo que habría que cambiar muchas cosas para poder dar una salida real a todos los diplomados que salen cada año (y limitar dicho número).

¿Qué consejo le darías a alguien que está haciendo las maletas para marcharse al país vecino?

Que mucho ánimo, no desista y que se integre, que es lo mejor. Es como realmente se aprende la lengua, costumbres y llegas a adaptarte y ser uno más...

También que pidan estar alojados durante los primeros meses, ya que es complicado alquilar algo si no ganas 3 veces mas del precio del alquiler y no suelen aceptar garantes que no sean franceses.

No te pases el día comparando todo con España, me parece de bastante mal gusto y educación denigrar al país que te acoge por el país que te ha "obligado" a marchar. Ademas que aquí a la gente le importa más bien poco... jejeje.

Y si al final, no te haces a la situación, idioma, gente...vuelve a España. Volver no es una derrota y siempre tendrás esa experiencia (para bien o para mal) ganada.

¿Cuál es el futuro que le espera a un futuro graduado en Francia? ¿En tu opinión es mejor o peor que en España?

Aquí la Fisioterapia no es carrera universitaria, y de momento el sistema del Grado no ha sido implantado. Así que con estudios de 3 o 4 años la situación y los papeles a hacer aquí son los mismos. En teoría los que salen con Grado tienen más horas de practicas y "en teoría" es más fácil que les den la autorización.

Pero como digo, sólo es en teoría, ya que cada comisión hace y deshace a su gusto. Yo aconsejaría que buscasen zonas donde realmente haya desierto medico, ya que si hay falta de fisioterapeutas darán los papeles mucho antes.

Pienso que el futuro no es ni mejor ni peor, sólo diferente.

Respecto al salario mínimo son unos 1460€ brutos (unos 9.61€ la hora) que se quedan en 1137€ netos (y hay que tener en cuenta que los impuestos no se quitan cada mes, sino que haces la declaración y pagas, aunque esto va a cambiar).

El metro cuadrado en alquiler en París cuesta unos 30€ por lo que por un estudio de 25 metros cuadrados cuesta 750€/mes. En Burdeos por ejemplo baja a los 14€ (al ser inquilino pagas un impuesto que corresponde a un mes de alquiler y unos 140€ de redevance TV, impuesto si tienes tele)

Es decir, se gana más que en España pero porque el nivel de vida también es más elevado (hay muchos que esto no lo tienen muy claro). El menú de McDonald's con bebida y patatas en Francia cuesta entre 7.2 y 7.7€ y en España 6.7€, por poner algunos ejemplos...

Álvaro Hidalgo.


 Referencias.

• 1 Los 10 trabajos que serán más demandados en 2015
• 2 Fuga de cerebros: Los fisioterapeutas
• Fisioterapia española versus francesa. ¿Por qué cobran más?
• Dos modelos de sanidad pública
• L'exercice liberal comme Kiné

• FOTOGRAFÍA 1 @FisioAso

Artículo publicado el viernes, 10 de julio de 2015, en efisiopediatric.

"Si eres Estudiante de Fisioterapia quizás también te haya pasado, te pase o te pasará. Si eres Profesional seguramente lo hayas notado o visto reflejado en mi cara el día que me conociste.

Recién acabado Tercero de Grado en Fisioterapia a lo mejor llego tarde a escribirlo, pero me siento perdido en las Prácticas Externas. Como pez fuera del agua, y perdona la sinceridad.

Esto es lo que he sentido cada primer día en un lugar nuevo de prácticas. Como aquella mañana en la que entré por primera vez a un aula universitaria. Aquella en que a la pregunta sobre el significado del concepto “braquial” en un test que evaluaba la formación sanitaria previa, respondí sin dudarlo que era "el sistema respiratorio de los peces". Pues igual.

Con un poco de suerte, el primer día de práctica en alguno de los centros he escuchado algún "yo hago Bobath a mi manera" o un "¿pero quién os ha enseñado Vöjta?".

Bobath, Vöjta... menos mal. Me suenan muy familiares, las he estudiado y puesto en práctica. Por lo que rápidamente pienso “intentaré agarrarme a ellas como quien completamente perdido encuentra una mano amiga”, porque en el resto de mis prácticas sobre todo he encontrado una ausencia terrible. Un vacío de toda esa metodología que ha ocupado horas y horas, créditos y más créditos en la universidad que no encuentro en la práctica clínica.

Pero, si con ello no fuese suficiente, poco a poco me voy dando cuenta de una ausencia aún más terrible: la de la formación universitaria en técnicas que verdaderamente sí se están aplicando, sí poseen evidencia científica y a las que de momento sólo tenemos acceso previo pago en formación de postgrado (o si te toca algún tutor de prácticas enrollado y formado en ellas).

Un sencillo ejemplo, analizado y compartido en efisiopediatric, es el de la terapia bimanual y restrictiva, que ha demostrado su eficacia tras la revisión de la evidencia de las intervenciones que reciben los niños con parálisis cerebral. Mi descubrimiento de estas técnicas surgen a raíz de unas prácticas en un hospital público. En clase nada de nada, tan solo...

… Concepto Bobath, 1950. Concepto Vöjta, 1956. Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo, 1970. Michael Le Metayer, 1975. Concepto Halliwick, 1950.

La ciencia avanza y los fisioterapeutas debemos avanzar con ella. Pero mientras se pretende que los estudiantes empecemos a asomar la cabeza a la evidencia científica, continuamos desarrollando dentro del aula contenidos ligados a métodos de los años 70 (con suerte).

Y no es la intención de un estudiante mediocre como yo, a punto de empezar el último año de Grado, desmerecer a la Fisioterapia del siglo pasado. Pero al poder valorar los dos lados de la acera, la Universidad y la realidad clínica, se da una situación que me sorprende. ¿Van en direcciones contrarias?

Es la explicación que encuentro a una situación cada vez más habitual. Universitarios que se acercan a la Fisioterapia Pediátrica con una idea formada tras los cientos de horas de teoría recibidos en clase, que salen huyendo de ella tras las Prácticas Externas. Porque sinceramente, hay que buscar con lupa y mucha paciencia el parecido con los contenidos pediátricos desarrollados en el aula.

Y hago especial hincapié en la Fisioterapia Pediátrica, pero esto mismo ocurre también con aquellas ramas de la Fisioterapia menos conocidas por un estudiante que comienza.

Siendo consciente de la variabilidad y las notables diferencias existentes entre trabajar en un sitio u otro aunque se haga bajo el nombre común de "Fisioterapeuta Pediátrico", yo debo que decir que me siento engañado.

No me gusta la Fisioterapia Pediátrica.

Me encanta. Me apasiona. Me emociona.

Pero no la que me han enseñado en clase. Tan sólo me habían descubierto la punta de un iceberg. Una punta con forma de batería de técnicas sin evidencia.

La Fisioterapia Pediátrica me entusiasma a raíz de mis vivencias en prácticas. Y eso me lleva a pensar que habrá muchos estudiantes que jamás pasen durante su etapa universitaria por experiencias con la Pediatría por falta de interés, dado los contenidos que se nos ofrecen en clase.

¿Y si estuviéramos formando a los universitarios en unos contenidos con dudosa evidencia, alejados de lo que será la práctica real de un fisioterapeuta pediátrico?

¿Y si estuviéramos evitando que el talento se acerque desde las épocas más tempranas a la Fisioterapia Pediátrica?

Me gustaría que este post sirva para la reflexión. Del estudiante que alguna vez se haya sentido perdido en sus prácticas. Y, si fuera posible, del profesor que pueda ayudarnos a encontrar el camino."

Álvaro Hidalgo.

Una de los muchos aspectos positivos que me aporta preparar la sección de Deportes al día en OID Radio Talavera es que supone realizar un ejercicio de memoria para preguntarme qué dudas tenía yo (y todavía tengo) como paciente.

Sirve además como estímulo para el estreno de un nuevo apartado del blog, El paciente de Álvaro, que pretende recopilar entradas divulgativas, dirigidas a resolver dudas como la que planteo en este post.

Sin duda uno de los dilemas que hemos tenido alguna vez es el...

¿qué me pongo, frío o calor?

La duda nos surge para casi todo y a casi todos: ante una lesión, cuando volvemos de hacer ejercicio o del gimnasio. Al enfrentarnos a una molestia o un un golpe.

A ella se suma otra pregunta más difícil todavía: ¿cuánto tiempo hay que mantener ese frío o ese calor?

Probando el coldpack... pic.twitter.com/1sq8IdwVKU

— Álvaro Hidalgo (@alvarohidalgo19) abril 14, 2014

El frío.

Podemos hablar de crioterapia breve (aplicada por un tiempo inferior a 10 minutos) o crioterapia prolongada (tiempos superiores a 15 minutos). Pero como veremos, estos dos tipos de utilización terapéutica del frío no van a tener los mismos efectos.

Aplicado menos de diez minutos, el frío provocará una vasoconstricción superficial que limita en parte el aumento de la inflamación. Cabe destacar también su efecto analgésico (aumento del umbral del dolor) y la disminución del metabolismo.

La crioterapia prolongada (más de 15 minutos) o de temperatura inferior a 10º provocará una vasodilatación refleja profunda aumentando el mayor medida el aporte sanguíneo y de forma más profunda a como veremos posteriormente que lo hace el calor.
Podemos encontrar en ella, por tanto, una aplicación muy adecuada en lesiones crónicas, teniendo en cuenta que 30 minutos aumentarán la temperatura a 4 cm de profundidad 3.5ºC.

El calor.

Provoca una vasodilatación superficial aumentando la afluencia de sangre a la zona. Gracias a esta acción hiperemiante mejorará la capacidad metabólica celular y con ello la capacidad de cicatrización, mejorando la eliminación de residuos y sustancias algógenas (que provocan dolor). 

Además disminuye el tono muscular, lo cual va a tomar su importancia en la relajación y el aumento de elasticidad de las zonas afectadas por una lesión crónica.

Es antiinflamatorio y analgésico (aumenta el umbral del dolor sin afectar a la acción motora del nervio) y en relación a esta última y a la acción trófica tiene acción terapéutica descontracturante.

- Un estímulo de corta duración: aumento de tono muscular y sensibilidad nerviosa.
- Larga duración: sedante, analgésico y relajante

La termoterapia a distintos niveles modificará sus aplicaciones:

- Máxima temperatura a 0.5cm de profundidad
- A 1-2 cm se necesita de 15-30 minutos
- A 3 cm aumenta 1ºC como mucho con intensidades intolerables
- Con calor superficial no se altera circulación en músculo. Para ello es mejor la realización de ejercicio (y mejor aún la combinación de ambos)

A modo de curiosidad, los límites de tolerancia del calor son de 100 ºC para el aire, 45-46 ºC para el agua, 57 ºC la parafina y 47 ºC los peloides.

*     *     *

Una vez analizado los efectos de uno y otro, a modo de conclusión la recomendación general es la siguiente 1:

- Procesos agudos (cursen o no con inflamación): aplicación de frío varias veces al día. Un tiempo máximo de diez minutos durante las primeras 72 horas.
- Procesos crónicos (duración > 6 meses): calor seco o húmedo a fin de relajar y distender la zona.

En la explicación de este tema, volvemos a encontrarnos ante la necesidad de cerciorarnos que el paciente comprende la diferencia entre un proceso agudo y crónico 2

Podéis escuchar (a partir del minuto 20.30)  la sección del programa Deportes al día, donde analizamos el tema resolviendo de un modo divulgativo y enfocado al paciente algunas de las dudas que se nos plantean.

Álvaro Hidalgo.

#InfografíaFisio

 Referencias.

Apuntes de termoterapia y crioterapia. 2º Grado en Fisioterapia. Profesor Sánchez Sierra.
1 Frío o calor, el eterno dilema.
2 Hasta que el lenguaje nos separe, Rękaruch